Sobre a MedQuímica
Lupin Global
Nossos Produtos
Qualidade dos nossos produtos
Fale Conosco
SAC
Farmacovigilância
Informações Médicas
Telefones Úteis
Sustentabilidade
Compliance
Notícias
Imprensa
Ficha notificação profissional
Home
>
Ficha notificação profissional
[:pb]
Contato
Os campos com * são obrigatórios
Nome do notificador
*
Nome da Instituição notificadora
*
CNPJ da Instituição notificadora
*
Data da Notificação
*
Categoria Profisonal
*
Número de Inscrição no conselho
*
Estado
*
Telefone
*
Email
*
Dados do paciente
Nome do paciente
*
Sexo
*
Data de nascimento
*
Idade
*
Peso
*
Internado?
*
Instituição de Internação
*
Diagnóstico Principal
*
Em caso de gravidez, informe o tempo de gestação no momento da reação adversa
Doenças Cocomitantes
Hipertensão arterial
Cardiopatia
Tabagismo
Nefropatia
Hepatopatia
Diabetes
Etilismo
Não Informa
Outras
Em caso de marcar a opção "outras" informe quais:
Alergia ou outras reações prévias ao medicamento?
Sim
Não
Se sim, cite:
Informações adicionais
Óbito?
Sim
Não
Necessitou de informação?
Sim
Não
Prolongou a internação?
Sim
Não
Houve Risco de Morte?
Sim
Não
A reação desapareceu/Melhorou com a retirada do Medicamento?
Sim
Não
A reação desapareceu/Melhorou com o ajuste da Dose?
Sim
Não
O evento Reapareceu após a Reintrodução do Medicamento?
Sim
Não
Tratamento do Evento Adverso?
Sim
Não
Número do protocolo
*
5 + 3
Digite o resultado
This box is for spam protection - <strong>please leave it blank</strong>:
[:]
X