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Ficha notificação profissional

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Dados do Notificador

Dados do paciente

Em caso de gravidez, informe o tempo de gestação no momento da reação adversa

Doenças Cocomitantes

 Hipertensão arterial
 Tabagismo
 Nefropatia
 Hepatopatia
 Cardiopatia
 Não Informa
 Diabetes
 Etilismo
 Outras

Alergia ou outras reações prévias ao medicamento?

 Sim  Não

Informações adicionais

Óbito?

 Sim  Não

Necessitou de informação?

 Sim  Não

Prolongou a internação?

 Sim  Não

Houve Risco de Morte?

 Sim  Não

A reação desapareceu/Melhorou com a retirada do Medicamento?

 Sim  Não

A reação desapareceu/Melhorou com o ajuste da Dose?

 Sim  Não

O evento Reapareceu após a Reintrodução do Medicamento?

 Sim  Não

Tratamento do Evento Adverso?

 Sim  Não

Você já notificou Anteriormente Este Caso?

 Sim  Não

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