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Em caso de gravidez, informe o tempo de gestação no momento da reação adversa
Doenças Cocomitantes
Hipertensão arterial
Cardiopatia
Tabagismo
Nefropatia
Hepatopatia
Diabetes
Etilismo
Não Informa
Outras
Em caso de marcar a opção "outras" informe quais:
Alergia ou outras reações prévias ao medicamento?
Sim
Não
Se sim, cite:
Informações adicionais
Óbito?
Sim
Não
Necessitou de informação?
Sim
Não
Prolongou a internação?
Sim
Não
Houve Risco de Morte?
Sim
Não
A reação desapareceu/Melhorou com a retirada do Medicamento?
Sim
Não
A reação desapareceu/Melhorou com o ajuste da Dose?
Sim
Não
O evento Reapareceu após a Reintrodução do Medicamento?
Sim
Não
Tratamento do Evento Adverso?
Sim
Não
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