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Ficha notificação consumidor

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Dados do Notificador (dados da pessoa que está preenchendo a ficha)

Reação Adversa

Em caso de gravidez, informe o tempo de gestação no momento da reação adversa

Nome do medicamento que casou reação adversa

Descreva de maneira resumida a reação adversa

Doenças Cocomitantes

 Hipertensão arterial
 Tabagismo
 Nefropatia
 Hepatopatia
 Cardiopatia
 Não Informa
 Diabetes
 Etilismo
 Outras

Toma outro medicamento?

 Sim  Não

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